I samband med förlossningen drabbades ett barn i livmodern av syrebrist och avled på ett sjukhus i Kronobergs län efter att förlossningsjouren inte varit informerade om kvinnans ankomst till sjukhuset.
Den gravida kvinnan hade fått en blödning i hemmet och uppmanades att ta sig till sjukhuset i privat bil. Enligt anmälan var det kanske inte fel beslut, men om kvinnan kommit till sjukhuset med ambulans hade mottagandet blivit ett annat på sjukhuset.
Nu möttes hon av barnmorskor och förlossningsjouren var inte informerad om att hon var på väg, vilket fördröjde en helhetsbedömning.
Utredningen har visat att det sedan fanns flera brister i samverkan mellan olika yrkesgrupper på sjukhuset.
Kliniken har tagit fram en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen.
Du måste vara inloggad för att kunna kommentera eller svara på andra kommentarer.